발목의 내측에 존재하는 구조물들 중에서 중요한 근육과 힘줄 세가지를 외우기 쉽게 “Tom, Dick, & Harry”라고 운율을 맞추고는 합니다. Tibialis posterior, flexor Digitorum longus, flexor Hallucis longus tendon들에서 연상하기 쉬운 글자인 T, D, H를 이렇게 외우더군요.

Case courtesy of Dr Roberto Schubert, Radiopaedia.org, rID: 14238

여기서 톰과 딕, 해리라는 사람 이름이 어디서 나오는 말인디 몰랐는데, 알고보니 영국에서 나온 흔한 이름들에 관한 관용구였더군요. 저는 이걸 오늘 처음 알았습니다. ^^

동양 속담으로 따지면 장삼이사 같은 거겠네요.

T : tibialis posterior tendon
D : flexor digitorum longus tendon
H : flexor hallucis longus
a. : posterior tibial artery
v. : posterior tibial veins
n. : posterior tibial nerv

내측 복사뼈보다 위쪽에서 얻은 발목 내측(posteromedial compartment)의 초음파영상입니다. flexor hallucis longus muscle과 tenon의 일부가 함께 보입니다. 통상 교과서를 보면, posterior tibial artery보다 posterior tibial nerve가 더 뒤쪽에 위치하는것처럼 기술되 있는 경우가 많은데, 실제로 보면 위의 영상처럼 뒷쪽이라기 보다는 더 깊은 곳에 위치해있는 경우가 더 흔한것 같습니다.

여기서 tibialis posterior nerve주변에 신경과 혈관을 압박하고 있는 구조물이 있는지를 확인하는 것이 발목쪽의 구획증후군(compartment syndrome)을 진단하는데 매우 중요합니다. 언급하고 있는 구조물들을 둘러싸고 있는 얇은 막이 flexor retinaculum입니다.

T : tibialis posterior tendon
D : flexor digitorum longus tendon
H : flexor hallucis longus
a. : posterior tibial artery
v. : posterior tibial veins
n. : posterior tibial nerv

위의 영상은 내측 복사뼈와 talus bone이 함께 보이도록 좀 더 아래에서 찍은 초음파영상입니다. tibialis posterior & flexor digitorum longus tendon은 앞으로 빠져서 발바닥으로 향하고, 나머지 구조물들은 발꿈치쪽을 향해 뒤로 빠지면서 갈라지고 있습니다. 이 레벨에서는 flexor retinaculum이 더이상 보이지 않습니다.

발목의 초음파를 실시할 때에는 이러한 각 구획별 해부학을 이해하면서, 탐촉자를 어떤 높이에 댔을 때 어떤 구조물들이 존재하는가를 미리 짚어두고 있는게 필요합니다.