위의 간초음파 영상은 B형간염 보균자로 꾸준히 추적검사를 하고 계시는 분의 영상이며, 아래와 같이 누워있는 상태에서 오른쪽 옆구리 위치에서 늑간스캔(intercostal approach)한 영상입니다. 아래 그림에서 붉은 색의 선과 같은 위치 및 방향으로 스캔한 결과물이 위의 영상이며, 영상 내에서 고에코의 선형 구조물로 보이는 은 간내석회화입니다.

앞서 간초음파 영상에서 확인된 간내석회화는 횡단면 및 관상면 CT영상에서 위와 같은 간 우엽의 후상부(S7)에 위치합니다. 이것만 본다면 별로 특이한 사례랄 것 없지만, 문제는 간초파 상 해당 위치보다 더 위쪽에 있는 지붕 부위(dome of liver)의 간실질을 확인하지 못했다는 점입니다. 늑골하스캔(subcostal scan) 및 환자를 왼쪽으로 돌아눕게 자세를 바꾼 다음 앞쪽과 옆구리 등 다양한 각도에서 시행한 늑간스캔영상에서 모두 해당 부위보다 위쪽의 간실질을 확인하는 데 실패했습니다.

결국 오른쪽 옆구리에서 접근한 늑간스캔영상에서 간내석회화 구조물이 보이는 위치보다 외측 및 위쪽부위의 간실질은 초음파영상으로 확인하는 게 불가능했으며, 이렇게 관찰이 불가능한 부위를 CT영상에서 맞춰본다면 붉게 칠한 부위라고 할 수 있습니다.

이정도면 막연하게 생각하는 것보다 훨씬 넓은 부위를 확인하지 못한 채로 검사를 끝낸게 됩니다. 또한 여기서 착각하기 쉬운 것 하나가 더 있는데, 늑골하스캔(subcostal approach)을 시행하면 이번 사례처럼 늑간스캔으로 확인이 어려운 간의 지붕부위를 쉽게 확인할 수 있는것처럼 생각하는 부분입니다. 실제로는 늑골하스캔으로 접근할 때 간의 지붕부위는 탐촉자와의 거리가 굉장히 멀어지는데다 각도 또한 잘 맞지가 않기 때문에 제대로 확인을 못하는 부분이 정말 많습니다.

결국 우리가 해야 하는 작업은

1. 간의 지붕부위를 정말 제대로 확인했는지에 대한 객관적인 지표를 확인할 것
2. 간의 지붕부위 중 확인하지 못한 영역이 객관적으로 어느정도 되는지를 확인하고 이를 기록에 남길 것
3. 늑골하스캔(subcostal approach)을 시행할 때 탐촉자로부터 간의 지붕부위가 어느정도 거리가 떨어졌으며 영상 자체가 신뢰할 정도로 선명한 지를 항상 확인할 것
4. 일정 정도 이상으로 확인하지 못한 영역이 커지게 된다면 이를 명시하고 CT나 MRI와 같은 다른 영상검사로 확인하는 대안을 제시할 것

실제로 간의 지붕부위를 제대로 확인하는 게 불가능한 사례는 현장에선 생각보다 훨씬 흔하게 접할 수 있습니다. 마찬가지로 왼쪽 횡격막 밑에 비장이 숨어있어 전체를 확인하지 못하는 경우도 정말 흔합니다. 이러한 경우에 냉정하게 제대로 확인하지 못한 부위가 어느 정도이며, 추가로 다른 영상검사가 필요한지에 대해서 기록하는 습관은 환자를 위해서도, 그리고 초음파검사를 시행하는 우리들을 위해서도 반드시 필요합니다.